درمان واریس با لیزر، به‌ویژه لیزر داخل وریدی یا EVLA، در بیمارانی که به‌درستی انتخاب شده‌اند یکی از روش‌های مؤثر درمان واریس محسوب می‌شود. با این حال، وقتی درباره «میزان موفقیت» صحبت می‌کنیم باید مشخص باشد منظور چیست. بسته‌شدن رگ هدف، کاهش درد و سنگینی پا، بهترشدن ظاهر رگ‌ها و باقی‌ماندن نتیجه در سال‌های بعد چهار معیار متفاوت هستند و نباید همه آنها را در یک عدد خلاصه کرد.
راهنماهای تخصصی عروق، درمان‌های داخل وریدی را برای بسیاری از بیماران دارای واریس علامت‌دار و برگشت خون محوری یا axial reflux به‌عنوان یکی از گزینه‌های اصلی درمان توصیه می‌کنند. راهنمای Society for Vascular Surgery و American Venous Forum نیز در بیماران مناسب دارای reflux ورید صافن بزرگ یا کوچک، درمان داخل وریدی را نسبت به جراحی سنتی stripping ترجیح می‌دهد.
بنابراین پاسخ کوتاه این است: لیزر واریس می‌تواند بسیار مؤثر باشد، اما نتیجه آن به نوع واریس، تشخیص صحیح منبع reflux، آناتومی رگ، تکنیک درمان واریس پا و مدت پیگیری بستگی دارد.
وقتی می‌گوییم لیزر واریس «موفق» بوده، منظور چیست؟
یکی از رایج‌ترین مشکلات در مطالب مربوط به واریس این است که موفقیت درمان تنها با یک درصد بیان می‌شود؛ مثلاً گفته می‌شود «لیزر واریس ۹۵ درصد موفقیت دارد». این عدد بدون توضیح می‌تواند گمراه‌کننده باشد.
در عمل، موفقیت را می‌توان از چند زاویه بررسی کرد.
موفقیت تکنیکی لیزر واریس
موفقیت تکنیکی یعنی وریدی که قرار بوده با لیزر بسته شود، پس از درمان بسته بماند و جریان غیرطبیعی خون در آن ادامه پیدا نکند.
این معیار معمولاً با سونوگرافی Duplex بررسی می‌شود.
اگر ورید پس از مدتی دوباره باز شود و جریان خون در آن برقرار شود، اصطلاح Recanalization یا بازشدن مجدد رگ به کار می‌رود.
موفقیت بالینی
برای بیمار، بسته‌شدن رگ تنها هدف نیست. مهم‌تر این است که علائمی مانند:
- درد پا
- احساس سنگینی
- خستگی پا
- ورم
- احساس فشار یا کشیدگی
کاهش پیدا کنند.
بنابراین ممکن است لیزر از نظر سونوگرافی کاملاً موفق باشد، اما بیمار همچنان به دلیل مشکلات دیگری در پا علائمی داشته باشد.
موفقیت ظاهری
بعضی بیماران انتظار دارند پس از درمان رگ اصلی، تمام رگ‌های قابل مشاهده روی پا فوراً ناپدید شوند.
این انتظار همیشه واقع‌بینانه نیست.
EVLA معمولاً برای درمان ورید اصلی دارای نارسایی و reflux انجام می‌شود. شاخه‌های برجسته، رگ‌های فرعی یا رگ‌های عنکبوتی ممکن است برای رسیدن به نتیجه ظاهری بهتر به روش‌های دیگری مانند اسکلروتراپی یا فلبکتومی نیاز داشته باشند.
موفقیت بلندمدت
معیار مهم دیگر این است که نتیجه درمان در چند سال آینده چه وضعیتی داشته باشد.
در اینجا باید سه حالت را از هم جدا کنیم:
- رگ درمان‌شده همچنان بسته باقی مانده است.
- رگ درمان‌شده دوباره باز شده است.
- رگ اصلی بسته مانده اما واریس جدید در قسمت دیگری ایجاد شده است.
این سه وضعیت یکسان نیستند.
آیا موفقیت لیزر واریس واقعاً ۹۵ درصد است؟
اعدادی در محدوده بالای ۹۰ درصد برای بسته‌شدن موفق برخی وریدهای درمان‌شده با EVLA در مطالعات مختلف گزارش شده‌اند، اما نباید یک عدد مانند «۹۵ درصد» را برای همه بیماران و همه شرایط به‌عنوان قانون ثابت بیان کرد.
چرا؟
چون درصد موفقیت به موارد زیر بستگی دارد:
- کدام ورید درمان شده است؟
- بیمار چه نوع refluxی داشته است؟
- چه مدت بعد از درمان بررسی انجام شده؟
- منظور از موفقیت بسته‌شدن رگ است یا نبود عود؟
- چه نوع دستگاه و فیبر لیزری استفاده شده؟
- آیا درمان‌های تکمیلی نیز انجام شده‌اند؟
- بیمار چه شرایط زمینه‌ای داشته است؟
بنابراین جمله دقیق‌تر این است:
EVLA در بسیاری از بیماران مناسب، نرخ بالایی از بسته‌شدن موفق رگ هدف دارد، اما موفقیت بلندمدت را نمی‌توان برای همه بیماران با یک درصد ثابت بیان کرد.
مطالعات علمی درباره اثربخشی لیزر واریس چه می‌گویند؟
شواهد علمی به‌طور کلی نشان می‌دهند EVLA یک روش مؤثر برای درمان برخی وریدهای دارای reflux است.
راهنمای 2023 انجمن‌های تخصصی عروق آمریکا برای بیماران علامت‌دار مبتلا به axial reflux در ورید صافن بزرگ، استفاده از درمان داخل وریدی را نسبت به جراحی high ligation and stripping توصیه می‌کند. همین رویکرد برای ورید صافن کوچک نیز توصیه شده است.
همچنین این راهنما می‌گوید در بیمارانی که نتایج بلندمدت مانند کیفیت زندگی و کاهش عود اهمیت زیادی دارد، EVLA، RFA یا جراحی می‌توانند نسبت به foam sclerotherapy دست‌ساز مزیت داشته باشند.
مرور Cochrane درباره واریس ورید صافن کوچک نیز نشان داده EVLA در مقایسه با جراحی سنتی در برخی نتایج تکنیکی مانند باقی‌ماندن reflux یا بازشدن رگ، عملکرد مناسبی داشته است. با این حال، کیفیت شواهد برای برخی نتایج بلندمدت پایین یا متوسط بوده و تفاوت واضحی در همه Outcomeها مشاهده نشده است.
این نکته مهم است، زیرا نشان می‌دهد شواهد از مؤثر بودن لیزر حمایت می‌کنند، اما نباید از آن نتیجه گرفت که لیزر در تمام بیماران یا برای تمام انواع واریس همیشه بهترین روش است.
نتیجه لیزر واریس تا چند سال باقی می‌ماند؟
ماندگاری نتیجه به معنای یک موضوع واحد نیست.
اگر منظور از ماندگاری این باشد که ورید هدف بسته بماند، در بسیاری از بیماران نتیجه می‌تواند چند سال باقی بماند.
اما بیماری وریدی یک وضعیت پویاست. حتی اگر رگ درمان‌شده همچنان بسته باشد، ممکن است در سال‌های بعد بخش دیگری از شبکه وریدی دچار نارسایی شود.
به همین دلیل فرد ممکن است چند سال پس از یک EVLA موفق، دوباره رگ‌های واریسی جدیدی مشاهده کند.
این الزاماً به معنی شکست درمان قبلی نیست.
Recanalization چیست؟
Recanalization به حالتی گفته می‌شود که وریدی که پس از لیزر بسته شده بود، به‌طور کامل یا نسبی دوباره باز شود و جریان خون در آن برقرار شود.
این یکی از معیارهایی است که در مطالعات برای ارزیابی موفقیت بلندمدت درمان استفاده می‌شود.
احتمال آن می‌تواند تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار گیرد، از جمله:
- آناتومی ورید
- تکنیک انجام درمان
- میزان انرژی اعمال‌شده
- طول و قطر قسمت درمان‌شده
- عوامل فردی بیمار
بازشدن مجدد رگ با ایجاد یک رگ واریسی جدید در جای دیگر تفاوت دارد.
آیا واریس بعد از لیزر برمی‌گردد؟
بله، امکان مشاهده مجدد واریس بعد از درمان وجود دارد، اما باید علت آن مشخص شود.
عبارت «برگشت واریس» چند وضعیت مختلف را در بر می‌گیرد.
بازشدن دوباره رگ درمان‌شده
در این حالت همان وریدی که با لیزر درمان شده، دوباره جریان پیدا می‌کند.
نارسایی رگ دیگری
ممکن است EVLA در رگ اول کاملاً موفق بوده باشد، اما چند سال بعد ورید دیگری دچار reflux شود.
باقی‌ماندن شاخه‌های واریسی
گاهی رگ اصلی با موفقیت بسته می‌شود ولی برخی شاخه‌های سطحی هنوز قابل مشاهده هستند و نیاز به درمان تکمیلی دارند.
بنابراین وقتی فرد می‌گوید «واریس من بعد از لیزر برگشت»، اولین قدم این نیست که نتیجه بگیریم لیزر شکست خورده است؛ باید با سونوگرافی مشخص شود منبع فعلی مشکل چیست.
چه عواملی میزان موفقیت لیزر واریس را تعیین می‌کنند؟
تشخیص صحیح قبل از درمان
یکی از مهم‌ترین عوامل، مشخص‌کردن محل واقعی برگشت خون است.
ظاهر رگ‌های سطح پوست همیشه نشان نمی‌دهد مشکل اصلی در کدام قسمت سیستم وریدی قرار دارد.
به همین دلیل سونوگرافی Duplex در تصمیم‌گیری درمانی اهمیت زیادی دارد. راهنمای تخصصی عروق نیز Duplex را روش تشخیصی اصلی برای ارزیابی reflux وریدی معرفی می‌کند.
انتخاب درست بیمار
همه انواع واریس برای EVLA مناسب نیستند.
لیزر داخل وریدی بیشتر زمانی مطرح می‌شود که در یک ورید اصلی سطحی مانند ورید صافن بزرگ یا کوچک، نارسایی و reflux مشخص شده باشد.
برای برخی رگ‌های کوچک‌تر ممکن است اسکلروتراپی یا روش دیگری مناسب‌تر باشد.
آناتومی رگ
مسیر ورید، پیچ‌خوردگی، عمق، قطر و ارتباط آن با سایر ساختارها می‌توانند روی امکان انجام درمان و روش انتخابی تأثیر بگذارند.
تکنیک انجام لیزر
محل قرارگیری فیبر، کیفیت هدایت سونوگرافی، بی‌حسی تومسنت و نحوه انتقال انرژی همگی در نتیجه درمان نقش دارند.
رسیدگی به شاخه‌های واریسی
بستن رگ اصلی همیشه به معنای حذف تمام رگ‌های برجسته نیست.
در بعضی بیماران لازم است هم‌زمان یا در مرحله بعد از EVLA، شاخه‌های واریسی نیز با فلبکتومی یا اسکلروتراپی درمان شوند.
پیگیری بعد از درمان
در بیمارانی که پس از درمان همچنان علائم یا واریس قابل مشاهده دارند، بررسی مجدد می‌تواند مشخص کند آیا درمان تکمیلی لازم است یا خیر.
راهنمای تخصصی عروق برای بعضی بیماران تحت ablation، پیگیری جهت بررسی نیاز به فلبکتومی یا اسکلروتراپی مرحله‌ای را توصیه می‌کند.
آیا نتیجه ظاهری لیزر بلافاصله کامل می‌شود؟
معمولاً نباید انتظار داشت ظاهر پا در همان روز درمان کاملاً نهایی باشد.
پس از EVLA ممکن است مدتی طول بکشد تا ورید درمان‌شده کوچک‌تر شود و تغییرات ظاهری کاهش پیدا کنند.
همچنین برخی شاخه‌های واریسی ممکن است همچنان باقی بمانند.
در نتیجه، اگر هدف اصلی بیمار زیبایی پا باشد، لازم است پیش از درمان درباره این موضوع صحبت شود که آیا تنها EVLA کافی است یا به درمان تکمیلی نیاز خواهد بود.
آیا یک جلسه لیزر برای درمان کامل واریس کافی است؟
گاهی بله و گاهی خیر.
اگر منظور از درمان، بستن یک ورید اصلی مشخص باشد، ممکن است یک جلسه EVLA برای همان رگ کافی باشد.
اما «درمان کامل واریس پا» می‌تواند شامل موارد دیگری نیز باشد:
- درمان شاخه‌های برجسته
- اسکلروتراپی رگ‌های باقی‌مانده
- درمان رگ‌های عنکبوتی
- درمان پای مقابل
- درمان یک منبع reflux دیگر
بنابراین تعداد جلسات باید براساس نقشه وریدی بیمار تعیین شود.
لیزر چقدر علائم واریس را بهتر می‌کند؟
در بیماران مناسب، هدف درمان فقط زیبایی نیست.
بستن رگ دارای reflux می‌تواند به کاهش علائمی مانند سنگینی، درد، فشار و ناراحتی ناشی از واریس کمک کند و کیفیت زندگی مرتبط با بیماری وریدی را بهبود دهد.
راهنماهای عروقی نیز برای بیماران علامت‌دار دارای axial reflux، مداخله وریدی را به‌عنوان درمان مؤثر مطرح می‌کنند.
با این حال اگر علائم پا علت دیگری مانند مشکلات مفصلی، عصبی یا شریانی داشته باشند، EVLA لزوماً همه آنها را برطرف نمی‌کند.
به همین دلیل کاهش علائم پس از لیزر به تشخیص صحیح اولیه وابسته است.
آیا لیزر برای درمان رگ‌های عنکبوتی هم به همین اندازه مؤثر است؟
وقتی از اثربخشی EVLA صحبت می‌کنیم، معمولاً منظور درمان وریدهای تنه‌ای دارای reflux است.
رگ‌های عنکبوتی و عروق بسیار کوچک مسئله متفاوتی هستند و معمولاً با EVLA درمان نمی‌شوند.
برای این عروق روش‌هایی مانند اسکلروتراپی یا لیزر سطحی می‌توانند مطرح باشند.
پس نمی‌توان درصد موفقیت EVLA را به همه انواع «رگ‌های واریسی» تعمیم داد.
لیزر بهتر است یا RF؟
EVLA و RFA هر دو روش‌های داخل وریدی هستند که با ایجاد انرژی حرارتی باعث بسته‌شدن رگ می‌شوند.
در لیزر، انرژی لیزری استفاده می‌شود و در RFA از انرژی رادیوفرکوئنسی.
شواهد و راهنماهای جدید هر دو را در گروه درمان‌های مؤثر داخل وریدی قرار می‌دهند و در بسیاری از بیماران نمی‌توان بدون بررسی شرایط فردی یک روش را برنده قطعی دانست.
راهنمای SVS/AVF برای بیمار دارای reflux مناسب، بسته به شرایط و تخصص موجود، استفاده از روش‌های thermal یا nonthermal را قابل قبول می‌داند.
بنابراین انتخاب بین EVLA و RFA بیشتر از یک رقابت «کدام بهتر است؟» به آناتومی رگ، تجربه درمانگر، امکانات و ترجیح بیمار بستگی دارد.
لیزر بهتر است یا اسکلروتراپی؟
این دو درمان کاربردهای متفاوتی دارند.
EVLA معمولاً برای وریدهای اصلی دارای reflux استفاده می‌شود، در حالی که اسکلروتراپی می‌تواند برای برخی رگ‌های کوچک‌تر و شاخه‌های واریسی کاربرد مهمی داشته باشد.
در راهنمای SVS/AVF، برای بیماران علامت‌دار دارای axial reflux در GSV که نتیجه بلندمدت و کاهش عود اهمیت بالایی دارد، EVLA یا RFA نسبت به foam sclerotherapy دست‌ساز ترجیح داده شده‌اند.
با این حال این بدان معنی نیست که اسکلروتراپی درمان ضعیفی است. کاربرد مناسب هر روش متفاوت است.
لیزر بهتر است یا جراحی واریس؟
در بسیاری از بیماران مناسب، درمان‌های داخل وریدی جایگزین مهمی برای جراحی کلاسیک شده‌اند.
راهنمای تخصصی 2023 در بیماران دارای واریس علامت‌دار و axial reflux در ورید صافن بزرگ، درمان endovenous را نسبت به high ligation and stripping ترجیح می‌دهد.
مرور Cochrane نیز در ورید صافن کوچک نشان داده بود EVLA در برخی شاخص‌های تکنیکی نسبت به جراحی نتایج مطلوبی داشته است، اگرچه برای بعضی نتایج بلندمدت داده‌ها محدود بوده‌اند.
بنابراین امروزه سؤال معمولاً این نیست که «جراحی خوب است یا لیزر؟» بلکه باید مشخص شود کدام روش برای آناتومی و شرایط بیمار منطقی‌تر است.
چه کسانی شانس بیشتری برای نتیجه خوب از لیزر دارند؟
احتمال رسیدن به نتیجه مناسب زمانی بیشتر است که:
- منبع اصلی reflux با سونوگرافی مشخص شده باشد.
- ورید هدف از نظر آناتومی برای EVLA مناسب باشد.
- درمان روی علت اصلی واریس متمرکز باشد، نه فقط ظاهر رگ‌ها.
- شاخه‌های باقی‌مانده در صورت نیاز درمان شوند.
- بیمار انتظار واقع‌بینانه‌ای از نتیجه داشته باشد.
- پیگیری مناسب انجام شود.
در واقع مهم‌ترین عامل، انتخاب دستگاه نیست؛ انتخاب درست رگ و بیمار است.
چه زمانی ممکن است نتیجه لیزر کمتر از انتظار باشد؟
گاهی بیمار از نتیجه ناراضی است، در حالی که رگ اصلی از نظر تکنیکی بسته شده است.
دلایل احتمالی می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- باقی‌ماندن شاخه‌های واریسی
- ایجاد reflux در رگ دیگری
- Recanalization
- بیماری وریدی گسترده‌تر از تصور اولیه
- نیاز به درمان مرحله دوم
- انتظارات غیرواقعی درباره نتیجه زیبایی
- وجود علائمی که منشأ آنها واریس نبوده است
در چنین شرایطی ارزیابی مجدد با معاینه و در صورت نیاز سونوگرافی اهمیت بیشتری از تکرار کورکورانه درمان دارد.
از کجا بفهمیم لیزر واریس موفق بوده است؟
موفقیت درمان را بهتر است با ترکیبی از یافته‌های بالینی و تصویربرداری ارزیابی کرد.
پزشک ممکن است موارد زیر را بررسی کند:
- کاهش علائم بیمار
- وضعیت رگ‌های برجسته
- بهبود ورم یا احساس سنگینی
- نتیجه سونوگرافی رگ هدف
- وجود یا عدم وجود reflux
- نیاز به درمان شاخه‌های باقی‌مانده
یعنی بهترین پاسخ به سؤال «لیزر من موفق بوده؟» فقط نگاه‌کردن به ظاهر پا نیست.
جمع‌بندی؛ لیزر واریس چقدر مؤثر است؟
EVLA یکی از روش‌های مؤثر و پذیرفته‌شده درمان واریس در بیماران مناسب است و راهنماهای معتبر عروقی جایگاه مهمی برای درمان‌های داخل وریدی در واریس همراه با reflux قائل هستند.
اما نباید موفقیت آن را با یک درصد ثابت برای همه بیماران بیان کرد.
بسته‌شدن رگ هدف، کاهش علائم، بهبود ظاهر و ماندگاری بلندمدت چهار معیار متفاوت هستند.
ممکن است رگ درمان‌شده سال‌ها بسته بماند ولی رگ دیگری در آینده دچار نارسایی شود. همچنین ممکن است EVLA از نظر تکنیکی کاملاً موفق باشد اما برای رسیدن به نتیجه ظاهری بهتر، درمان‌های تکمیلی لازم باشند.
بنابراین دقیق‌ترین پاسخ این است:
درمان واریس با لیزر در بیمار درست و برای رگ درست می‌تواند اثربخشی بالایی داشته باشد، اما کیفیت نتیجه بیشتر از یک عدد تبلیغاتی، به تشخیص صحیح، سونوگرافی Duplex، نوع reflux و برنامه درمانی مناسب وابسته است.
سوالات متداول درباره اثربخشی لیزر واریس
چند درصد لیزر واریس موفق است؟
نرخ موفقیت تکنیکی EVLA در بسیاری از مطالعات بالا گزارش شده است، اما یک درصد ثابت برای همه بیماران وجود ندارد. نوع رگ، مدت پیگیری و تعریف موفقیت روی این عدد تأثیر دارند.
آیا لیزر واریس درمان دائمی است؟
رگ درمان‌شده ممکن است برای مدت طولانی بسته بماند، اما بیماری وریدی می‌تواند در سایر رگ‌ها ادامه پیدا کند و در آینده واریس جدید ایجاد شود.
آیا رگ لیزرشده ممکن است دوباره باز شود؟
بله. بازشدن مجدد رگ یا Recanalization امکان‌پذیر است، هرچند در همه بیماران اتفاق نمی‌افتد.
چرا بعد از لیزر هنوز بعضی رگ‌ها دیده می‌شوند؟
EVLA معمولاً ورید اصلی دارای reflux را درمان می‌کند. شاخه‌های سطحی و رگ‌های کوچک ممکن است به اسکلروتراپی یا فلبکتومی تکمیلی نیاز داشته باشند.
آیا یک جلسه EVLA همیشه کافی است؟
برای بستن یک رگ اصلی ممکن است یک جلسه کافی باشد، اما درمان تمام رگ‌های قابل مشاهده یا چند ورید درگیر ممکن است به مراحل بیشتری نیاز داشته باشد.
آیا نتیجه لیزر از RF بهتر است؟
هر دو روش درمان‌های مؤثر داخل وریدی هستند و شواهد برتری قطعی یک روش برای همه بیماران را نشان نمی‌دهند. انتخاب باید براساس شرایط فردی انجام شود.
آیا لیزر از اسکلروتراپی مؤثرتر است؟
برای وریدهای اصلی دارای axial reflux، درمان داخل وریدی مانند EVLA می‌تواند مزیت داشته باشد. اسکلروتراپی همچنان برای برخی رگ‌ها و شرایط دیگر کاربرد مهمی دارد.
آیا شدت واریس روی نتیجه لیزر تأثیر دارد؟
بله. وسعت بیماری، محل reflux، آناتومی رگ‌ها و وجود شاخه‌های متعدد می‌توانند روی برنامه درمان و نتیجه نهایی اثر بگذارند.
چه زمانی باید نتیجه لیزر را ارزیابی کرد؟
بخشی از نتیجه در هفته‌های نخست قابل مشاهده است، اما ارزیابی کامل می‌تواند به زمان بیشتری نیاز داشته باشد. در برخی بیماران پیگیری بالینی یا سونوگرافی برای بررسی وضعیت رگ و نیاز به درمان تکمیلی انجام می‌شود.